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Ultime dagli USA nel campo della
Terapia Medica e Chirurgica della Ipertrofia Prostatica

 

Dal 4 all’8 maggio u.s. si è svolto a San Diego (California) il congresso annuale dell’Associazione Americana di Urologia (A.U.A). La valenza di questo congresso è tale che si può certamente considerare (insieme al congresso E.A.U. - Associazione Europea di Urologia ) come il più importante degli appuntamenti annuali di aggiornamento urologico.
Quest’anno il trattamento medico e chirurgico dell’Ipertrofia Prostatica è stato il “subject” di 106 Abstracts, 3 Podium Sessions, 4 Moderated Poster Sessions, 2 Late Breaking Abstracts e 6 Corsi.

Nell’ambito delle sessioni sulla Terapia Chirurgica della IPB, il maggior numero delle relazioni è stato dedicato alle differenti forme di Laser Prostatectomy (LP) disponibili per il trattamento della Ostruzione Cervico Uretrale provocata dall’aumento volumetrico della Prostata.
La Laser Prostatectomy viene classificata in tre gruppi maggiori :

1° - CoagulationLP

a) VLAP : Non-contact Nd:YAG                                                        
b) ILC : Interstitial Diode (Indigo) o Nd:YAG

2° - Cutting(Enucleative)LP:

a) HoLRP/HoLEP: Contact Holmium                                                             
b) VEP e VRP : Contact Thulium (Revolix – Green LBO)              
c) ELEP :Contact Diode (Eraser Laser)

3° - Vaporization(Ablation)LP  :
                                                                          
a) TULEP :Contact Nd:YAG                                                              
b) HoLAP :Near-contact Holmium                                      
c) PVP : Near-contact/Non-Contact Green KTP/LBO            
d) SLVP : Near-contact/contact Diode (Biolitec Dornier)

 

Quest’anno le maggiori attenzioni sono state per la PVP (Photoselective Vaporization della Prostata), con i due tipi di Green Light Laser attualmente disponibili : il  Potassio Titanil Fosfato (KTP) e il Litio Triborato (LBO). Anche se bisogna sottolineare che la Enucleation/Ablation è ancora una delle metodiche più considerate per il trattamento degli adenomi più voluminosi, con i laser a Thulium (ThuVEP) che si sono affiancati ai più noti laser a Holmium (HoLEP/HoLAP/HoLRP).
Interessante l’esperienza dell’associazione del Thulium con lo YAG (Yttrium-Aluminium-Garnet), ottenuta con il RevolixR, che permette sia la Vaporesection che la Vapoenucleation, come riportato da quattro differenti relazioni.
Indipendentemente dal tipo di Laser utilizzato, l’obiettivo di tutti gli studi era dimostrare almeno l’equipollenza dei risultati della Laserprostatectomy con quelli della TurP (Resezione transuretrale della Prostata), nella sua forma tradizionale monopolare, o nella sua modalità (più attuale) bipolare (TURiS). Ma alla degenza e al tempo di cateterismo più brevi, e al miglior controllo dell’emostasi nei pazienti con problemi di coagulazione, continuano ad affiancarsi la maggior durata della procedura, il maggior numero di re-interventi e di rientri in ospedale, e le ancora lunghe sequele irritative post operatorie. In conclusione, ancor oggi la Resezione trans uretrale bipolare della prostata (TURiS) rimane il “Gold Standard” per il trattamento della Ostruzione Cervico Uretrale (OCU) da Ipertrofia Prostatica.
Quest’anno è stato presentato un video che riportava l’esperienza di alcuni gruppi con una tecnica di Laserprostatectomy Ejaculation Preserving (EP-PVP), che riproduce la medesima procedura eseguita con la TurP, ma che, come questa, suscita i medesimi interrogativi sui risultati a distanza.

Per quanto riguarda la ricerca di base sulla Chirurgia mini-invasiva, interessante il lavoro presentato da un gruppo di Los Angeles, sull’uso di un nuovo sistema robotico (Aquablator) per la rimozione del tessuto prostatico con un getto di acqua ad alta velocità, associato a un raggio laser finalizzato all’emostasi (8 cani). Sempre per la chirurgia mini-invasiva vi sono state anche alcune relazioni sull’uso della laparoscopia, ma i dubbi sulla reale mini-invasività della procedura rispetto alla TurP sono davvero molti.
Molto interessanti invece, le esperienze concernenti procedure ambulatoriali, quali le iniezioni intraprostatiche di Etanolo o Tossina Botulinica, la PAE (Prostatic Arterial Embolization) e il Prostatic Lift. Sono state presentate tutte come eseguibili in anestesia locale. Le prime tre si basano sul razionale di una riduzione volumetrica (“shrinking”) della ghiandola in seguito al trattamento, mentre il Prostatic Lift si basa sull’applicazione (per via trans uretrale) di materiale protesico atto a determinare una divaricazione dei lobi prostatici ostruenti, con conseguente liberazione dell’uretra prostatica. Per tutte e quattro le procedure è richiesta principalmente la conferma nel tempo dei risultati.

Nell’ambito delle sessioni sulla Terapia Medica, al fianco degli abituali studi sugli Alfa-litici (Silodosina e derivati) e sui 5-ARI (inibitori delle 5-alfa-riduttasi) Dutasteride e Finasteride, sono state presentate alcune relazioni sul potenziale uso del Tadalafil (PDE5-I) per il trattamento dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) da IPB. Il razionale per quest’uso “off label” della molecola, starebbe nel rilasciamento delle fibre muscolari lisce del collo vescicale, della prostata e dell’uretra indotto dal Tadalafil. In merito a quest’argomento però, molto forti sono i dubbi che la riduzione dei LUTS possa essere invece un effetto placebo, provocato dal miglioramento del Deficit Erettile, come brillantemente dimostrato da Steven A. Kaplan (New York).
Non ultimo il sospetto di una pressione da parte del mercato, come le pubblicità passate ultimamente sui canali televisivi RAI farebbero sospettare. Sempre Kaplan ha puntato il dito sui rischi nell’uso dei farmaci generici: per l’approvazione da parte della FDA viene richiesto solo che il farmaco generico sia “bioequivalente” (cioè che vi sia dall’80 al 125% di biodisponibilità della molecola attiva) con il farmaco brandizzato. Ne deriva che i preparati generici possono variare ampiamente fra loro. Inoltre, bioequivalenza non significa necessariamente equivalenza terapeutica. Pertanto dall’uso di alfa-litici e 5ARI generici può derivare una rilevante variazione di efficacia e sicurezza (come dimostrano gli effetti sul PSA della finasteride generica).
Per quanto riguarda i Fitoterapici, non vi sono state quest’anno sessioni dedicate, ma è emerso frequentemente nelle discussioni come possano svolgere un ruolo importante nel trattamento della congestione prostatica e della sintomatologia a essa collegata, non ultimo per la loro azione dirimente negli aumenti aspecifici dei valori del PSA. Anche per quanto riguarda i Fitoterapici ritorna importante l’osservazione di Steven A. Kaplan in merito ai generici. Non è sufficiente che un farmaco contenga la Serenoa Repens perché sia efficace, ma sono importanti la biodisponibilità, la lipo e la idrosolubilità della molecola, e non ultimo, le associazioni con altre molecole di natura vegetale che possano fungere da coadiuvanti o potenziatori delle azioni specifiche. 
In particolare, nell’esperienza dello scrivente, si è dimostrata particolarmente efficace l’associazione della Serenoa Repens con Uva Ursina e Betulla, realizzata nel prodotto denominato Serep. In effetti, dopo un’esperienza di circa 3 anni nell’uso del Serep, si può riportare come costante un miglioramento sintomatologico del paziente già dopo 7/10 giorni di terapia, da attribuire (a mio parere) all’importante effetto anti-edemigeno che l’associazione delle suddette componenti esercita sulla prostata.

     

 

                                                        Dr. Francesco de Paula

                                                              Urologo - Oncologo

 


 

 

 

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